MODULO ISCRIZIONE BASKET AGONISTICO (2005-2012)

MODALITA' D'ISCRIZIONE

1. Effettuare il pagamento con una delle seguenti modalità

A) bonifico alle seguenti coordinate bancarie:

Intestazione: San Rocco di Vernazza Meeting Club
Iban: IT 55B0503401427000000004975 c/o Banca Popolare di Milano
Causale: cognome, nome dell'atleta + basket
Esempio: Rossi Giovanni + basket

B) in contanti previo accordo con la segreteria (3295479355)

2. Compilare il form di iscrizione (qui a lato)

Cognome Atleta

Nome Atleta

Sesso

Maschio

Femmina

Luogo di nascita

Data di nascita

Codice Fiscale

Cittadinanza

Scuola di provenienza

Classe frequentata

Luogo Residenza

Indirizzo

Telefoni utili

Telefono per urgenze SMS/Whatsapp

E-mail

Il sottoscritto (genitore o tutore)

chiede che il proprio figlio possa essere ammesso nell'organico della Associazione San Rocco di Vernazza Meeting Club in qualità di Tesserato. Consapevole delle conseguenze penali e civili previste per coloro che rendono dichiarazioni mendaci, dichiara che le notizie fornite sul presente modulo sono esatte e veritiere e mi impegno ad accettare integralmente ed incondizionatamente Statuto e Atto Costitutivo

ho preso visione dello Statuto e Atto Costitutivo.

Ho preso conoscenza della polizza assicurativa R.C. prevista con il seguente tesseramento, per lo svolgimento delle attività di cui sopra, secondo i massimali in essa indicati ed accettandola, manlevo da ogni responsabilità gli operatori ed i dirigenti.

Accetto la polizza assicurativa R.C. prevista

CERTIFICATO MEDICO

ALLEGO la scansione del Certificato Medico di idoneità sportiva AGONISTICA, Mi impegno a consegnare l'originale all'istruttore

NON ALLEGO la scansione del Certificato Medico di idoneità sportiva AGONISTICA, ma MI IMPEGNO a inviarne copia all'indirizzo mail certmed@libero.it e a consegnare l'originale all'istruttore

Data di scadenza del certificato medico

Carico la scansione del Certificato Medico

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Inoltre quale genitore/tutore del minore

DICHIARO che nulla osta a rilasciare la precedente dichiarazione, assumendomi ogni responsabilità in ordine alla mancata veridicità di quanto dichiarato, anche in nome e per conto dell'altra persona esercente la potestà del minore.

AUTORIZZO l’Associazione San Rocco di Vernazza Meeting Club ad utilizzare l’immagine dell’atleta/bambino ad uso interno e sui canali ufficiali del Meeting Club nel corso di iniziative promosse da e per la Associazione e durante manifestazioni sportive o eventi svoltisi nel corso della stagione.

DICHIARO, anche in nome e per conto dell’altro genitore, di non avere nulla a che pretendere dall’Associazione ASD San Rocco di Vernazza Meeting Club, ad alcun titolo presente e futuro per le immagini di cui sopra.

Allego la scansione del documento di Identità dell'atleta fronte/retro.

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