MODULO ISCRIZIONE

BASKET ESORDIENTI (2013)

MODALITA' D'ISCRIZIONE

1. Effettuare il pagamento con una delle seguenti modalità

A) bonifico alle seguenti coordinate bancarie:

Intestazione: San Rocco di Vernazza Meeting Club
Iban: IT 55B0503401427000000004975 c/o Banca Popolare di Milano
Causale: cognome, nome del bambina/o + esordienti
Esempio: Rossi Giovanni + Esordienti

B) in contanti previo accordo con la segreteria (3295479355)

2. Compilare il form di iscrizione (qui di lato)

Cognome Atleta

Nome Atleta

Sesso

Maschio

Femmina

Luogo di nascita

Data di nascita

Codice Fiscale

Cittadinanza

Scuola di provenienza

Classe frequentata

Luogo Residenza

Indirizzo

Telefoni utili

Telefono per urgenze SMS/Whatsapp

E-mail

Il sottoscritto (genitore o tutore)

chiede che il proprio figlio possa essere ammesso nell'organico della Associazione San Rocco di Vernazza Meeting Club in qualità di Tesserato. Consapevole delle conseguenze penali e civili previste per coloro che rendono dichiarazioni mendaci, dichiara che le notizie fornite sul presente modulo sono esatte e veritiere e mi impegno ad accettare integralmente ed incondizionatamente Statuto e Atto Costitutivo

ho preso visione dello Statuto e Atto Costitutivo.

Ho preso conoscenza della polizza assicurativa R.C. prevista con il seguente tesseramento, per lo svolgimento delle attività di cui sopra, secondo i massimali in essa indicati ed accettandola, manlevo da ogni responsabilità gli operatori ed i dirigenti.

Accetto la polizza assicurativa R.C. prevista

CERTIFICATO MEDICO

ALLEGO la scansione del Certificato Medico di idoneità sportiva AGONISTICA, Mi impegno a consegnare l'originale direttamente all'allenatore

NON ALLEGO la scansione del Certificato Medico di idoneità sportiva AGONISTICA, ma MI IMPEGNO a inviarne copia all'indirizzo mail certmed@libero.it e a consegnare l'originale direttamente all'allenatore

Data di scadenza del certificato medico

Carico la scansione del Certificato Medico

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Inoltre quale genitore/tutore del minore

DICHIARO che nulla osta a rilasciare la precedente dichiarazione, assumendomi ogni responsabilità in ordine alla mancata veridicità di quanto dichiarato, anche in nome e per conto dell'altra persona esercente la potestà del minore.

AUTORIZZO l’Associazione San Rocco di Vernazza Meeting Club ad utilizzare l’immagine dell’atleta/bambino ad uso interno e sui canali ufficiali del Meeting Club nel corso di iniziative promosse da e per la Associazione e durante manifestazioni sportive o eventi svoltisi nel corso della stagione.

DICHIARO, anche in nome e per conto dell’altro genitore, di non avere nulla a che pretendere dall’Associazione ASD San Rocco di Vernazza Meeting Club, ad alcun titolo presente e futuro per le immagini di cui sopra.

Allego la scansione del documento di Identità dell'atleta fronte/retro.

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